2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），自2021年5月1日起施行。作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，《条例》的出台意味着医保基金管理终于纳入法制化轨道，这对我国医保基金的可持续发展具有重要意义。

《条例》共五章50条，主要内容包括：一是落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金的使用。三是健全监管体制，强化监管措施。四是细化法律责任，加大惩戒力度。

《条例》对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等基金使用至少有相关4类主体的行为规范分别作出了明确规定。其中，定点医药机构是最关键的一个主体，直接影响到参保人的切身利益和就医购药感受，《条例》主要从定点医药机构内部管理层面、一般行为规范层面、禁止欺诈骗保层面等进行了规定。仅从字面看，《条例》就有10个“应当”、11个“不得”。

定点医药机构的10个“应当”

（1）医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。（2）医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。（3）定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。（4）定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。（5）定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。（6）定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料。（7）定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围。（8）除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。（9）定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。（10）开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。同时，《条例》明确规定，医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

定点医药机构的11个“不得”

（1）定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院。（2）不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药。（3）不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。（4）不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。（5）不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。（6）在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。（7）定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。（8）参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。（9）定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。（10）医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。（11）医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

三个层面四类情形的违规违法处理

（一）针对临床医疗行为，《条例》明确规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）分解住院、挂床住院；（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（7）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（二）针对医保管理行为，《条例》明确规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（1）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（2）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（3）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（4）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（5）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（6）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（7）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（三）针对欺诈骗保等行为，《条例》明确规定，定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（3）虚构医药服务项目；（4）其他骗取医疗保障基金支出的行为。（5）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了《条例》第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照规定处理。

（四）《条例》规定，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

（1）定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。（2）违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

总而言之，《条例》明确规定，首先在内部管理层面，定点医药机构必须加强内部管理，提质降费、加强成本核算等。其次在一般行为规范层面，定点医药机构必须遵守有关行为规范，提供合理必要的医药服务。第三是在禁止欺诈骗保层面，为定点机构明确划出了红线，禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

（记者 王雁博 通讯员 李祥均）